1  病历摘要

　　患者，男，55岁，因“食管癌术后、放疗化疗后一年余，咳嗽10天，加重伴发热、呕吐5天”入院。入院诊断为“双肺感染”，予以抗感染对症治疗。10月25日下午4时，患者因“胸闷、气紧、排痰困难、低氧血症”转入重症监护室。给予力月西10mg静脉注射后在床旁行气管插管术，插管成功后自气管导管内吸出许多黄绿色分泌物，血氧饱和度低于80%，医生给予呼吸机辅助呼吸。下午6时医嘱置胃管。

　　值班护士按照置胃管操作程序，先测量胃管置入长度（自患者剑突到患者前额发际）约60cm，然后润滑胃管前段，清洗右侧鼻腔后置管。置入长度约15cm时受阻，医生协助放松气管插管气囊后置入胃管。固定后胃管接一次性负压器，先抽出约10ml黄绿色液体后抽出大量气体（约1000ml）。检查胃管与负压器衔接紧密无漏气，再次压下负压器，开放胃管后又抽出大量气体。医生认为胃管误入气管，拔出重置。重置3次，前两次胃管盘绕在口腔内，第3次胃管置入50cm后仍抽出大量气体而无胃液抽出。用20ml注射器自胃管内注入生理盐水不畅。用力推注时患者呛咳，气管导管内可见无色液体呛出；置听诊器于胃部亦未听到气过水声。医嘱暂时固定胃管，接负压器观察，负压器内抽出大量气体，并随呼吸幅度而一张一缩。观察30min后医嘱拔出胃管。翌日晨9时，选择带导丝胃管，在喉镜帮助下置入胃管37cm，抽出褐色胃液，并经胃管注入钡剂，床旁X线片行食管造影示双侧支气管及胸胃显影，诊断气管食管瘘。

　　2  置管失败原因分析

　　置管长度过长致胃管在胃内盘绕、打折、引流不畅。翻阅病历，本例患者为食管中段鳞癌行食管中段癌切除术。食管中段癌的手术范围为：癌上4～6cm，癌下6～8cm，包括肿瘤，即术中切除食管长度约15～20cm，并将食管残端与胃在主动脉弓上端侧吻合。故置胃管长度应随之减少15～20cm，而不同于正常人置管长度。本例患者因在外院手术，无详细手术记录。按照一般食管中段癌切除范围，应选择胃管置入长度为35～40cm。本案例中护士按照正常人置入胃管60cm，而使胃管在胃内盘绕、卷曲，以致引流不畅。

　　检查胃管是否在胃内的三种方法不适合本例患者。本例患者行食管癌切除术后，食管残端与胃在主动脉弓上吻合，胃被拉入胸腔。在腹壁胃部自胃管内注入空气时不易听到气过水声；本例患者因术后气管胃瘘，同时又使用呼吸机辅助呼吸，故自胃管内抽出大量气体，以致认为误入气管；置管后，从胃管中抽出的黄绿色液被认为胃液反流入气管而无法确认胃管是否在胃内。上述3种方法皆不能确认胃管在胃内以致置管失败。

　　机械通气患者胃管置入有一定难度。本例患者因双肺感染、排痰困难、低氧血症而行气管插管术，由于气管导管及其气囊对气管内壁的挤压作用，使软组织向食管挤压。胃管插到此处时遇阻力，致插管困难［1］。气管插管对食管有所压迫，胃管易在口腔内盘曲，并且患者当时处于镇静状态，不能配合吞咽动作，置管难度加大。反复多次置管，更使塑料胃管打折、弯曲，导致引流不畅。

　　3  讨论

　　护士在进行临床护理技术操作（置胃管）时，一定要掌握患者的详细病情，翻阅病历，了解患者的过去病史、手术史，根据手术方式、切除范围、吻合方式来选择合适胃管、置管长度及置管方法。

　　机械通气患者需要留置胃管时可选择带导丝的胃管，在喉镜的帮助下置管，使胃管准确置入胃内。

　　判断胃管是否在胃内，除了上述3种方法，还应根据患者特殊病情而定。灵活变通而不生搬硬套；工作中学会思考，明辨是非，找出解决办法。本例患者因存在气管食管瘘，故负压器内抽出大量气体，并能随呼吸幅度而一张一缩，不应单纯认为误入气管。

　　总之，护理人员在临床护理工作中，面对不同患者、不同的病情，应有高度的责任心、掌握扎实的理论知识、灵活变通，根据具体情况具体分析，为每一个不同病情、不同个体的患者做好精心护理。