冠状动脉搭桥术术后监护护理(附13例报告) - 医学资源网健康保健医学课件内科外科妇科儿科针灸推拿骨伤科医学试题医学论文医案民间单方

罗侨端

　　我院自1994年7月至1999年2月共开展了冠状动脉搭桥手术(1)13例，现将术后监护护理情况总结如下。

1　临床资料

　　13例患者男性12例，女1例，年龄47～71岁。术前经冠状动脉造影显示冠状动脉呈多支病变，闭塞程度达65%～100%。13例病人均在低温体外循环下取自体大隐静脉搭主动脉——冠状动脉桥共46支，取左乳内动脉搭乳内动脉——冠状动脉桥1支；1例先行冠状动脉前降支内膜剥脱术后再搭桥。除2例病人因心衰、心脏骤停死亡外，其余11例病人冠状动脉桥完全畅通，心绞痛症状消失，痊愈出院。

2　循环系统的监护护理

2.1持续心电监护并描记心电图：由于这些病人术前均合并有心肌梗塞，心电图结果与术前结果照，监测是否有心肌再梗塞发生。本组1例行冠状动脉内膜剥脱术后再做搭桥术的病人，术后第2天出现心绞痛，心电图检查为心肌前间隔缺血性损坏，由于监测及时，病人得以正确处理，避免恶性并发症的发生。一般平稳的病人术后每天行心电图检查一次，严密监测及处理心率、心常。本组有3例病人心动过速达每分钟120～130次，及时使用了β受体阻滞剂氨酰心安后心动过速得以纠正。
2.2　定时准确测量中心静脉压、平均动脉压，观察记录出入量，及时检查血液电解质的情况，维持循环系统的稳定性。术后常规使用硝酸甘油0.05～0.20μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\}维持静脉注射。本组有2例病人术后硝酸甘油使用达1.2μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\}，血压仍比术前平均血压高出20%以上，即给予同时使用硝普钠达1.0～2.0μg.kg\+\{-1\}.min\+\{-1\}，并视血压的改变随时调整硝普钠的输入量，严格控制血压平稳，防止血压过高造成冠状动脉桥供血不足，动脉桥吻合口失血而影响桥的通畅，此外对血压偏低者及时补充血容量，避免组织灌注不足，血栓形成而造成冠状动脉桥的堵塞。

3　呼吸系统的监护护理

　　术后病人均带气管插管返回监护病房用人工呼吸器辅助呼吸，病人病情稳定时及早停止使人工呼吸器，拨除气管插管。本组绝大部分病人人工呼吸器辅助呼吸时间为15～25小时，强调慎用呼气未正压(PEEP)。13例病人中仅有2例使用了PEEP。其中1例为高龄女性搭乳内动脉——冠状动脉桥患者，由于取乳内动脉后胸腔渗血多，10小时内达1660毫升，因不宜使用药物止血即使用PEEP压迫止血，PEEP从5cmH\-2O(1cmH\-2O=0.098kPa)渐加大到10cmH\-2O，保持胸腔引流通畅，以后引流量逐渐减少，避免了二次开胸止血。该患者人工呼吸器的使用达128小时，在这过程中加强了人工气道管理，病情需要时再给予吸痰，强调每次吸痰效果，注意吸痰时负压的使用，避免因压力过高而损伤气道和造成胸腔内压力变化过大，注意气道的湿化效果，预防细菌感染，最后病人安全拨除气管插管，三支血管桥通畅情况很好。

4　胸痛的观察和处理

　　冠状动脉搭桥术后胸痛的原因大部分是由于切口疼痛所致，但应与心绞痛引起的胸痛区别当病人诉胸痛难以忍耐时，先做心电图检查观察ST-T有无缺血等改变，排除心绞痛引起的胸痛后再进行有效的止痛。本组病人术后均诉胸痛，观察原因1例为心肌再缺血损坏，1例为固定胸骨的钢丝断裂，1例为取乳内动脉后胸膜反应剧烈而疼痛，其余胸痛均为切口疼痛所致。由于注意了观察鉴别诊断，能正确及时有效处理胸痛，不但减轻了病人的痛苦，且有效地解决了因疼痛而造成的低氧血症而加重心肌缺氧的问题。

5　保持冠状动脉桥的通畅

　　除了调整好循环系统的平稳，防止动脉桥的供血不足而产生通畅障碍外，术后第2天开始使用抗凝药，防止血栓形成而造成的动脉桥阻塞。本组病人早期使用了肝素、华法令抗凝，这期间注意观察病人各器官系统有无出血倾向，定时测定凝血酶元时间使其延长至正常水平的0.5～1倍，达到保持冠状动脉桥通畅的目的。

6　小结

　　冠状动脉搭桥术后监护护理除了与一般低温体外循环下心脏矫治术后监护护理要求相同外，为了保证冠状动脉桥的通畅，还应强调采取措施控制好病人的血压、心率，纠正心律失常，防止冠状动脉桥缺血，有效抗凝，防止血栓的形成。在使用人工呼吸器辅助呼吸过程中应限制肺过度通气，提倡使用低潮气量，病情允许时应及早拨除气管插管，特别是对用乳内动脉搭桥的病人，动脉桥靠近肺部，应慎用PEEP，防止移植动脉从心脏上机械性地撕脱。此外冠心病患者大多为老年人，本组13例中60岁以上占9例，其中70岁以上2例，这些病人各种重要器官和功能均有不同程度的下降，机体的应急反映差，心脏的收缩或舒张功能低下，使心脏对前后负荷的改变敏感，对快速输血输液的耐受差，易发生肺水肿(2)，对这些特点在术后监护过程应有充分认识，并侧重地进行监测和保护工作。

广西区人民医院胸心外科

参考文献

　［1］黎介寿元编.心血管外科卷趣.北京：人民早医出版社，1995：627
　［2］张仁尧.老年人冠状动脉搭桥术并发症分析.中华老年医学杂志　1997；(3)：168
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年　第21卷　第4期　Vol.21　No.4　1999

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