鉴于近年来中枢神经系统感染性疾病发病率上升，新的感染病种出现，而脑脊液细胞学检查又能为诊断提供重要依据，中华医学会《中华神经科杂志》编辑委员会与中华神经病学分会脑脊液细胞学组于1998年9月24～26日在烟台联合召开会议，探讨此类疾病的早期诊断及治疗问题。会议共收到论文235篇，来自全国的154位代表参加了会议。粟秀初、郭玉璞、陈清棠、蒋景文、胡振序、林世和、李大年等分别就有关专题作了发言，代表们讨论热烈、深入，现将会议内容综合介绍如下。
一、病毒感染
病毒性脑炎的种类很多，其病原体主要有单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、乙型脑炎病毒、柯萨奇B病毒等。非流行性脑炎中以单纯疱疹病毒脑炎(HSE)最常见。HSE起病急骤，但有时先出现记忆及人格障碍，脑脊液细胞学检查多为淋巴细胞反应。由于HSE病人脑脊液白细胞常规计数可正常，故白细胞分类远较计数有诊断意义。聚合酶链反应(PCR)检测抗原为此病提供了快速且灵敏的诊断方法，但发现假阳性率亦较高，检测者应严格操作。郭玉璞分析了HSE病人脑MR检查与临床表现之间的关系，指出MR可在发病第3～5天出现明显的双侧或单侧颞叶、海马、额叶眶回部位T2加权像高信号，其与乙型脑炎及腮腺炎病毒累及基底节与丘脑为主不同。对于疑诊HSE者应尽早行脑MR检查。HSE的治疗原则是早期、足量应用无环鸟苷(acyclovin)。其他病毒感染，如巨细胞病毒可用甘昔洛韦(ganciclovir)治疗。
二、细菌感染
1.化脓性脑膜炎：病原菌的种类与患者的年龄及发病季节有关。新生儿以B族链球菌为主，其次是大肠杆菌；婴儿以B型流感嗜血杆菌为多；儿童及成人则以肺炎球菌、脑膜炎双球菌为多。脑脊液细胞学改变：以中性粒细胞为主的白细胞增多伴少量浆细胞。淋巴及单核细胞较少。治疗应在维持血压、纠正休克基础上，及时静脉应用易透过血-脑屏障的抗菌药物，不一定要等腰穿结果。新生儿首选氨苄青霉素加氨基甙类或头孢噻肟；婴儿用头孢噻肟或头孢呋肟，或头孢三嗪加氯霉素；儿童、成人则静脉给予青霉素，儿童每日303 U/kg体重，成人2 000万U/d，分作每4小时给药1次，疑为流感杆菌感染则用头孢噻肟、头孢呋肟或头孢三嗪加氯霉素。复达欣虽不易透过血-脑屏障，但可用于条件致病菌感染。一般流感杆菌及脑膜炎球菌感染用药7天，李斯特菌、B族链球菌及其他病菌则15～21天，在全身用药基础上酌情应用肾上腺皮质激素。
2.结核性脑膜炎：结脑的发病率近年有回升，典型病例诊断不难，非典型病例因各种检测手段的局限性易被误诊。对疑诊病人应多次查脑脊液，包括涂片找抗酸杆菌。ELISA法在发病8周后可检测到结核特异性抗体，对早期诊断意义不大。PCR检测灵敏度及特异性均不理想，其结果仅作参考。脑脊液细胞学改变为以中性粒细胞占相当数量的各种白细胞的混合反应。它既可作为结脑的辅助诊断方法之一，又可监测抗痨治疗效果。对结核的敏感菌株采用三联疗法：异烟肼加利福平和吡嗪酰胺，治疗3个月停吡嗪酰胺，继续应用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株则加用链霉素或乙胺丁醇。有人介绍异烟肼递增大剂量疗法见效较快，具体方法为：在应用利福平、吡嗪酰胺的同时应用异烟肼，初始剂量为0.6 g/d，每日递增0.2 g至第8天达2 g/d为一疗程，停异烟肼7～10天，再进行下一递增疗程。
3.具有细胞壁缺陷的细菌L型是条件致病菌，当病人有不典型的颅内感染表现时应予考虑，如病人有低热而抗菌素治疗无效；病人昏迷却无严重生命体征；脑脊液微浑，细胞计数与分类不符合化脓性脑膜炎的特点。高渗细菌培养才能找到菌落。
三、真菌感染
中枢神经系统真菌感染病原菌报道的有：新型隐球菌、毛霉菌、曲霉菌、念球菌、孢子丝菌等。
1.新型隐球菌：多由肺部临床下病灶进入脑内，造成脑膜感染，也常发生于HIV感染者。发病急性期墨汁染色脑脊液检查阳性率仅50%。采用细胞玻片沉淀法可以提高检出阳性率，但菌体形态特点不如墨汁染色和计数板观察法典型。脑脊液细胞学改变与结脑相似。治疗：可用二性霉素B与氟康唑或5-氟胞嘧啶(5-FC)联合用药，也可单独用药。氟康唑较二性霉素B和5-FC副作用少。咪康唑、酮康唑疗效稍逊氟康唑。二性霉素B静滴应逐渐增加剂量，总剂量2～3 g。 氟康唑初始剂量为400 mg/d静滴，以后渐减量并改口服，疗程一般6～12个月。
2.毛霉菌病：毛霉菌为条件致病菌，分为全身型与鼻眼型。全身型多见于免疫功能低下者；鼻眼型多见于糖尿病酸中毒患者，霉菌由鼻腔或邻近鼻窦直接进入脑内。毛霉菌易侵犯血管，导致血管闭塞、组织呈干性坏死。药物不易达到病灶处。此病死亡率极高，如诊断及时，采取病灶切除加抗霉菌药物治疗尚有存活希望。药物一般用二性霉素B和氟康唑。
四、螺旋体感染
1.梅毒：近年有上升趋势，目前所见多为Ⅰ、Ⅱ期梅毒，属脑膜血管梅毒。有报道呈树胶样病变者。查血清快速血浆反应素试验(RPR)反应等阳性。脑脊液蛋白含量及白细胞数均增加。治疗：青霉素仍为首选药物，可用1 200～2 400 万U/d，分作每4小时1次静脉滴注，10～14天为1疗程。青霉素过敏者改用头孢三嗪。治疗螺旋体感染时青霉素应从小剂量开始并加用适量激素，以防出现赫氏反应。
2.莱姆病：莱姆病在我国已有10余省发现，值得注意。此病为Borrelia burgdorferi感染引起，系经蜱咬传播。常以面神经瘫痪起病，并可累及脑膜、脊髓、脊神经根及周围神经。伴发热、血沉快，脑脊液蛋白增加但压力多不升高，细胞学显示：淋巴细胞或嗜酸性粒细胞增多。若有高滴定度的抗B. burgdorferi抗体应高度怀疑此病。治疗与梅毒相同。
3.钩端螺旋体：感染者除全身症状外多以脑动脉炎改变为主，血清微凝集试验(MAT)可1∶400～1∶800阳性，脑脊液MAT多为1∶4～1∶16阳性。以青霉素治疗为主。
五、寄生虫感染
感染中枢神经系统的寄生虫常见有：囊虫、弓形虫、广州管圆线虫、肺吸虫、恙虫、丝虫等。
1.囊虫病：为常见病。脑囊虫病是我国症状性癫痫的最主要原因。根据囊尾蚴的存在部位分为6型：无症状型、脑实质型、蛛网膜下腔型、脑室型、脊髓型及眼型，以上可合并发生于同一病人。临床表现与囊虫所在部位、数量以及囊虫是否存活有关。影像学检查：CT及MR可呈典型征象。脑脊液快速血浆反应素卡片试验(ALAb)阳性，细胞学检查可为淋巴细胞反应或淋巴细胞为主的混合反应，嗜酸性粒细胞增多。治疗：无症状者无需治疗，脑室型者一般需手术摘除。常用药物有吡喹酮与阿苯哒唑，所用剂量及疗程长短差异较大。吡喹酮的最低血清有效浓度为0.01 ng/ml，总剂量为120 mg/kg体重，分2～4天服用，或每日50 mg/kg体重，连服15～21天。阿苯哒唑剂量为每日15 mg/kg体重，连用30天或每日20 mg/kg体重，连服21天。治疗期间必须注意大批囊尾蚴死亡释出的毒素及异性蛋白能引起严重的脑水肿反应，一旦发生应给予脱水利尿剂与皮质类固醇激素。
2.弓形虫：多见于艾滋病病人及与猫等动物密切接触者。除有黄疸、脾脏肿大外，可有弥漫性脑膜炎或局灶性病变。半数病人有头痛和局灶性症状：轻偏瘫、局部共济失调、半身感觉减退、失语等。血清抗弓形虫抗体阳性，脑脊液中找到弓形虫可确诊。病人体质较差时弓形虫易呈异型形态，做动物腹腔注射培养能明确诊断。治疗用磺胺嘧啶，首次剂量4 g，以后6～8 g/d，分为4次口服。或用乙胺嘧啶，开始3天每日100 mg，以后每日25～75 mg口服，可加用叶酸，治疗时间应在2个月以上。
3.嗜酸性粒细胞性脑膜炎：现多与血管圆线虫或棘颚口线虫感染有关。一般由摄入不熟的软体动物及生鱼所致。病情与年龄及摄入量有关。温州曾有广州管圆线虫小规模流行，以头痛、躯体痛为主要表现，血清抗体阳性，脑CT正常。用阿苯哒唑、氟美松治疗效果好。棘颚口线虫感染者大多数可自愈，但神经根刺激症状较重，有10%～15%死亡率，可用乙胺嗪治疗。
4.原发性阿米巴脑膜脑炎：极罕见。棘阿米巴尚无有效药物治疗，如能及时对Naegleria做出诊断可用二性霉素B治疗。因病情急且凶险，除全身给药外，还应椎管内或脑室内给药，治疗至少持续10天。
六、朊蛋白(PrP)病
在本次会议上颇引起大家的注意。随着疯牛病的出现，克-雅病(CJD)与GSS(Gerstmanns- Straussler-Scheinker)病可能为人畜共患疾病。对发现有进行性痴呆(2年内)，并伴有下列症状和体征的两种以上者应高度怀疑此病：(1)肌阵挛；(2)眼或小脑症状；(3)锥体系或锥体外系症状；(4)脑电图有对称性周期性发放(PSD)；(5)无动性缄默。国人的CJD与欧美国家不同：常呈急性起病，表现为癫痫及共济失调等症状，病程较短，影像学脑萎缩不明显。有时CJD与阿尔茨海默病并存。用改进的前处理法处理脑组织后发现，PrP在CJD病人与实验鼠脑内沉积有斑块型和突触型两种。斑块型病人病程较长，病变多位于小脑，脑电图无PSD表现；突触型则病情进展快，病变多位于大脑，脑电图有PSD表现。朊蛋白病在我国的自然传播途径尚不清楚，对进食未煮沸的牛、羊肉及奶制品仍应注意。
(收稿：1998-10-07)
(本文编辑：陈秀华)
整理者单位： 250012 济南，山东医科大学附属医院神经内科
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